El juez Daniel Alonso, del Juzgado Federal Nº2 de Paraná, resolvió “hacer lugar a la acción de amparo interpuesta por JAG y ordenar a el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (PAMI), provea la cobertura 100% del medicamento Dapagliflozina (10 mg/día), por el tiempo que la salud del afiliado demande, previa confección de las recetas y formularios por médico de cabecera e inicio del pedido correspondiente por los canales establecidos a tal efecto” y le impuso las costas del proceso por resultar vencida.
El amparista es un afiliado al PAMI, de 83 años, con diagnóstico de Diabetes Mellitus Tipo II, hipertensión arterial, cardiopatía coronaria (con 3 stent coronarios) y enfermedad renal crónica, estadio G3b/A3, requiriendo medicación crónica como parte de su tratamiento, es decir, necesita tratamiento farmacológico permanente.
El amparista señaló que “con anterioridad a dicha nota presentada, requirió a la accionada el medicamento que necesita para su tratamiento y la misma rechazó dicha solicitud manifestando que: ‘nuestra agencia solo autoriza Dapagliflozina a diabéticos menores a 75 años”, añadiendo que “la accionada rechazó de manera arbitraria la solicitud del amparista y negó la medicación solo por una cuestión de edad”.
Solo para menores de 75 años
Alonso analizó que “el objeto de la pretensión deducida por la parte actora” es que la obra social proceda a la cobertura integral en un 100% y de manera urgente de la medicación; que “la documental acompañada” acredita la condición de afiliado, y que acreditó “la situación fáctica enunciada en el escrito introductorio”, es decir, el estado de salud que presenta.
También evaluó que el amparista sostuvo que “en primer término, ha demostrado que la demandada rechazó el pedido fundándose en que la autorización es solo para diabéticos menores de 75 años y que posteriormente, el actor presentó nota intimando al instituto a cumplir con lo solicitado y la obra social no ha dado respuesta a la misma”.
Cumple con los requisitos
El juez consideró que “de la documental aportada por la parte actora, surge que cumple con los requisitos mencionados en la reglamentación antes descripta” y que “los argumentos expuestos por la demandada, basados en el dictamen de la auditoria médica para negar la cobertura no resultan acertados, por cuanto el tratamiento se encuentra sólidamente fundado por los médicos especialistas, avalado por sus especialidades en la materia y sus criterios médicos, lo que no puede ser desconocido o rechazado por la accionada, puesto a ser los citados profesionales de la salud los conocedores de la realidad física y salud de su paciente”.
PAMI
La demanda alegó que “el actor pretende conferir carácter absoluto y excluyente a la sola prescripción de su médico tratante, afirmando que la misma resultaría suficiente para imponer la obligación de cobertura sin admitir evaluación técnica alguna por parte del organismo prestador”. Agregó que aquel “intenta desplazar toda intervención de los órganos médicos del Instituto, reduciendo su rol al de mero financiador de la prestación solicitada. Refiere acerca de la naturaleza del informe.
También señaló que “la cobertura reclamada tramita por vía de ‘Medicamentos por Vía de Excepción’, por la que se autorizan determinados fármacos y/o insumos por PAMI Central, previa intervención de especialistas, conforme los parámetros de aplicación establecidos para cada situación, lo que supone necesariamente la intervención evaluatoria de la Auditoría Médica de Nivel Central, órgano técnico competente en la materia”. Añadió que “esa intervención se produjo, se pronunció y su resultado fue puesto en conocimiento del afiliado”.
PAMI también alegó que “no existió ni existe acto u omisión por parte de la obra social, que en forma actual o inminente lesione, restringa, altere o amenace con arbitrariedad o ilegalidad manifiesta, los derechos o garantías explícita o implícitamente reconocidos por la Constitución Nacional”.
Así, postuló que “admitir lo solicitado, conduciría a que la prescripción del profesional tratante desplace por completo el sistema de auditoría médica previsto normativamente, convirtiendo al Instituto en un mero pagador. Alega que no se ha acreditado en autos la existencia de una situación de urgencia extrema que torne procedente la habilitación de esta vía excepcional”.
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